Encontra-se abaixo o Modelo de Representação – Perda ou Suspensão do Poder Familiar ou Destituição de Tutela (ECA, art. 163, XI).
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Exmo. Sr. Dr. Promotor de Justiça da Infância e da Juventude da Comarca de …
O Conselho Tutelar de … (colocar o nome da cidade), sediado à Rua (Av.) … (endereço completo), por seu órgão adiante firmado, vem, perante V. Exa., com fundamento no art. 136, inciso XI, da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), representar contra Fulano de Tal … (qualificação completa do autor da infração, ou seja, nome, estado civil, profissão e endereço) …, para o fim de (perda ou suspensão do poder familiar ou destituição da tutela), pelo(s) seguinte(s) fato(s):
(Descrever o fato ou motivo que fundamenta o pedido.) …………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………
Isto posto, requer V. Exa. seja a presente recebida, com a finalidade de promover a ação judicial cabível, nos termos do art. 201, inciso III, do ECA.
Nestes termos,
Pede deferimento.
(Local e data)
(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)
ROL : (Se for o caso, elencar a relação de testemunhas do fato, citando seus nomes e endereços).
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